11-Abril-2013 ¿Que es la seguridad del paciente? : Es la ausencia de daño al paciente como consecuencia de la atención psiquiátrica.
Los daños suelen ser debidos a mala praxis, errores en la medicación, infecciones asociadas a la Asistencia Sanitaria, caídas, ulceras,... etc.
Se constituyó la comisión de calidad y seguridad del paciente en febrero de 2012 y hasta la fecha presente sigue "funcionando". Se trata de evitar los denominados EVENTOS ADVERSOS (cuando se genera un daño consecuencia de la asistencia sanitaria y no a una complicación propia de la enfermedad).
Los profesionales arguyen que To Err is Human (errar es humano), e informan de que en españa sólo el 9% de los pacientes dados de alta sufren algún evento adverso.
En estados unidos se habla de 44000 a 98000 muertes por mala seguridad.
La gravedad de los eventos adversos y la vulnerabilidad a ellos por parte de la población psiquiátrica busca como objetivo el cero de incidencias y asume a priori (ya que la opinión de los usuarios debería ganar más peso) que la mitad de los eventos adversos se pueden evitar.
Para los factores que son predecibles y que se pueden controlar, la comisión de calidad y seguridad propone:
1. Notificar, informar e investigar todos y cada uno de los eventos adversos (hay un programa informático del observatorio del plan de seguridad del paciente que incluye la "gestión de incidentes")
2. Cambiar la cultura: de una gestión culpabilizadora, pasar a contemplar lamentables accidentes que el conjunto del hospital investiga para que no sucedan (esto facilitaría la notificación sin miedo por parte de los profesionales de los eventos adversos)
3.Poner en marcha de prácticas seguras (via telemática se añaden prácticas seguras que funcionan en distintos hospitales)
4. Implicar al paciente y a su familia. Deben saber por donde camina el proceso si participan de forma activa.
¿Qué se está haciendo desde la unidad de Gestión Clínica de San Cecilio?
¿Y estum? Errare Humanum est.: a)Mapa de riesgos, b)mapa de eventos adversos, c)favorecer cultura de unidad, d)asistir a auditorías de las historias.
Estas líneas de trabajo para la actuación se concretan en dos actuaciones:
1..¿Qué sabían los profesionales?. Se han pasado diversos cuestionarios validados a distintos profesionales de los dispositivos. Los profesionales piensan que no se les informa de los errores y además estos mismos profesionales no los comunicaban. En resumen reconocen problemas de seguridad.
2.Mapa de Riesgos de la UGC SM (unidad gestión clínica de salud mental). De 18 eventos adversos posibles y utilizados en el estudio (contenciones con eventos adversos, infradiagnóstico, pérdida de seguimiento, agresiones, etc...) Al valorar el mapa de riesgos se vio el evento adverso de FUGA como prioritario por lo que se ha puesto en marcha un protocolo de prevención de FUGAS.
Queda claro que queda para otro apartado las Demandas de los usuarios relacionadas con la seguridad y se contempla la posibilidad de colaborar con los principales interesados en los aspectos sobre la seguridad del paciente; de hecho hay algunos movimientos en este sentido y se nos ha avisado de este evento. Deberían protocolozarse ciertas demandas legales para el colectivo así como aspecectos sobre la ley de la seguridad de la persona para minimizar la involuntariedad de tratamientos y otros aspectos relacionados con la colaboración de los usuarios en su propia recuperación y no en sus FUGAS, exceso de medicación, contenciones o vulnerabilidad de sus derechos.
Con cariño Antonio luque fernández.
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